La cardiomiopatia ipertrofica (HCM) è una malattia del muscolo cardiaco caratterizzata dall'ispessimento delle pareti del cuore, che può portare a gravi complicanze, tra cui aritmie pericolose e morte cardiaca improvvisa. Una delle caratteristiche distintive di questa patologia è la presenza di fibrosi miocardica, ovvero la formazione di tessuto cicatriziale all'interno del muscolo cardiaco, che può essere rilevata attraverso la risonanza magnetica cardiaca (CMR) con una tecnica chiamata late adolinium enhancement (LGE).
Studi precedenti hanno dimostrato che l'estensione della fibrosi, quantificata tramite LGE, è associata a un peggioramento della prognosi nei pazienti con HCM. Tuttavia, una ricerca pubblicata sull' American Journal of Cardiology ha recentemente evidenziato come non sia solo la quantità di fibrosi a essere rilevante, ma anche la velocità con cui essa progredisce nel tempo.

Nello studio Prognostic Role of the Progression of Late Gadolinium Enhancement in Hypertrophic Cardiomyopathy ¹, 105 pazienti con HCM (72 uomini, età media 53 anni) sono stati sottoposti a due esami CMR, uno al basale (CMR-I) e un secondo dopo almeno due anni (CMR-II). Questo approccio ha consentito ai ricercatori di calcolare il cosiddetto LGE rate, ovvero l'incremento della fibrosi nel tempo, espresso in grammi al mese. L'obiettivo principale era valutare se questo parametro potesse fornire indicazioni prognostiche più precise rispetto alla semplice misurazione dell'estensione della fibrosi in un singolo momento.
I risultati hanno rivelato che la percentuale di pazienti con una fibrosi estesa (LGE ≥15% della massa ventricolare sinistra ) è aumentata significativamente nel tempo, passando dal 9% al 20% tra il primo e il secondo esame di CMR (p = 0.03). Questo dato suggerisce come la HCM non sia una malattia statica, ma possa evolvere e peggiorare anche in pazienti con una condizione apparentemente stabile. In particolare, l'incremento della fibrosi è stato maggiore nei pazienti che al CMR-I avevano un LGE 15% e che al CMR-II hanno superato tale soglia. L'incremento mediano di questo gruppo è stato di 17 grammi (range interquartile da 9 a 26) contro 1 grammo (range interquartile da 0 a 3) (p=0.04) dell’altro gruppo.

L'aspetto più innovativo dello studio è l'identificazione dell'LGE rate come fattore prognosticoindipendente per prevedere eventi avversi maggiori in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica (HCM). I pazienti con un LGE rate superiore a 0.07 g/mese hanno mostrato un rischio significativamente più elevato di tali eventi rispetto a quelli con una progressione più lenta della fibrosi.
Questo cut-off di 0.07 g/mese non è un numero casuale, ma è stato determinato attraverso un'analisi statistica specifica (MaxStat Analysis) che ha identificato questo valore come il miglior predittore di eventi avversi, con una sensibilità dell'84% (range dal 64% al 96%) e una specificità dell'80% (range dal 70% all'88%). Inoltre, l'LGE rate >0.07 g/mese ha permesso una significativa riclassificazione netta del rischio dei pazienti rispetto al parametro LGE ≥15% in un singolo punto temporale, sia al primo che al secondo esame (CMR-I NRI 0.49, 95% CI 0.16 to 0.82, p = 0.003 vs CMR-II NRI 0.27, 95% CI 0.02 to 0.52, p = 0.03). Ciò significa che la progressione della fibrosi, misurata attraverso l'LGE rate, è un indicatore che, se confermato anche da altri studi con coorti più numerose, potrebbe essere più preciso e utile per identificare i soggetti a maggiore rischio rispetto alla misurazione statica dell’LGE.

Le implicazioni cliniche di questa ricerca sono rilevanti. Innanzitutto, lo studio suggerisce che la CMR andrebbe ripetuta in tutti i pazienti con HCM (in un periodo che potrebbe essere variabile tra 2-5 anni, alla luce della presenza di “rapidi e lenti progressori” documentati in Letteratura), soprattutto in quelli con una LGE inferiore al 15% al basale. Questo approccio consentirebbe di monitorare l'evoluzione della fibrosi e di individuare precocemente i soggetti che potrebbero andare incontro a un peggioramento della loro condizione.
Inoltre, la misurazione dell'LGE rate (ed eventualmente, se confermato con lavori mirati, anche la variazione del volume extracellulare con tecnica di T1 mapping ECV) potrebbe nell’immediato futuro contribuire a una stratificazione del rischio più accurata, consentendo di prendere decisioni terapeutiche più mirate, come l'impianto di un defibrillatore (ICD) nei pazienti a rischio più elevato.
È importante notare come i meccanismi alla base della progressione della fibrosi non siano ancora completamente chiari. Tra i fattori ipotizzati vi sono ripetuti episodi di ischemia, causati da una ridotta perfusione del muscolo cardiaco, e alterazioni energetiche delle cellule cardiache. Tuttavia, le terapie convenzionali per la HCM, come i beta-bloccanti, non sembrano in grado di influenzare significativamente la progressione della fibrosi, essendo efficaci prevalentemente come “sintomatici”. Questo apre la strada allo studio di nuove terapie, come i farmaci inibitori della miosina, che potrebbero agire direttamente sui meccanismi patofisiologici alla base della fibrosi.

Questi risultati sottolineano l'importanza di considerare la progressione della fibrosi nella gestione clinica della HCM. L'LGE rate si configura come un nuovo e promettente indicatore prognostico, potenzialmente in grado di migliorare la stratificazione del rischio e guidare le scelte terapeutiche nei pazienti affetti da questa complessa patologia.
In sintesi, questo studio apre nuove prospettive nella gestione della HCM, evidenziando come la velocità di progressione della fibrosi, misurata tramite l'LGE rate, sia un fattore prognostico estremamente importante. La ripetizione della CMR a intervalli regolari e l'attenzione alla progressione della fibrosi rappresentano elementi chiave per migliorare la cura e la prognosi dei pazienti affetti da questa malattia.

L’angio-TC coronarica (CCTA) è fondamentale per la diagnosi delle malattie coronariche, ma la sua efficacia può risultare compromessa nei pazienti con frequenza cardiaca elevata (≥80 bpm), in quanto il movimento cardiaco e la variabilità del ritmo possono generare artefatti che riducono la qualità delle immagini. Questi pazienti, spesso ricoverati in pronto soccorso per dolore toracico acuto e sospetto di sindrome coronarica acuta, presentano un quadro clinico in cui una diagnosi rapida e accurata è essenziale.
Tradizionalmente, l’elevata frequenza cardiaca ha rappresentato un limite all’esecuzione della CCTA, a causa degli artefatti da movimento che ne compromettevano l'accuratezza diagnostica. Tuttavia, grazie ai progressi tecnologici, come l'introduzione della modalità 1-Beat Cardiac su Revolution CT/Apex, è ora possibile ottenere immagini di alta qualità anche in pazienti con una frequenza cardiaca superiore agli 80 bpm, senza compromettere la sicurezza del paziente o esporlo a dosi eccessive di radiazioni.

Uno studio condotto da Andreini et al. ha valutato la performance diagnostica della Unlimited 1-Beat CCTA in un gruppo di 202 pazienti, di cui 100 con una frequenza cardiaca ≥80 bpm (età media: 64 anni; BMI medio: 27.4 kg/m²; frequenza cardiaca media: 93 bpm) e 102 con una frequenza ≤65 bpm (età media: 68 anni; BMI medio: 26.4 kg/m²; frequenza cardiaca media: 57 bpm). L’obiettivo dello studio era confrontare la qualità delle immagini e l’accuratezza diagnostica tra i due gruppi, valutando la capacità della tecnologia di rilevare stenosi coronariche superiori al 50%.
I risultati hanno mostrato che, nonostante la frequenza cardiaca più elevata, la qualità delle immagini nel gruppo con frequenza cardiaca ≥80 bpm non era significativamente diversa rispetto a quella del gruppo con frequenza cardiaca inferiore (HR ≤65 bpm). In entrambi i gruppi, la qualità è stata valutata come alta, con punteggi medi di 3.35 e 3.39 su una scala Likert a 4 punti, e la percentuale di interpretabilità dei segmenti coronarici è stata quasi identica (97.3% nel gruppo con frequenza cardiaca alta e 98% nel gruppo con frequenza cardiaca bassa).
La CCTA ha inoltre dimostrato di essere altrettanto precisa nel rilevare una stenosi superiore al 50%, sia nei pazienti con frequenza cardiaca alta che in quelli con frequenza bassa. I valori di sensibilità, specificità e accuratezza erano molto simili in entrambi i gruppi, a conferma che la tecnica 1-beat Cardiac permette di mantenere un’elevata accuratezza diagnostica indipendentemente dalla frequenza cardiaca.

Un ulteriore vantaggio della modalità 1-Beat Cardiac risiede nella riduzione significativa della dose di radiazioni. Studi precedenti avevano dimostrato che è possibile ottenere una buona qualità dell’immagine utilizzando sistemi TC a doppia sorgente con 128 strati, ma ciò comportava un’esposizione alle radiazioni relativamente elevata (dose media superiore a 20 mSv). Al contrario, lo studio di Andreini et al. ha evidenziato che l'uso della tecnica Unlimited 1-Beat Cardiac su Revolution CT/Apex ha permesso di ridurre significativamente la dose, mantenendola a una media di 2.9 mSv nei pazienti con frequenza cardiaca alta, rispetto agli 1.1 mSv nel gruppo con frequenza cardiaca bassa. Questo risultato è stato ottenuto grazie alla capacità di acquisire i dati in una finestra temporale di 500 ms, corrispondente alla fase tra la fine della sistole e la fine della diastole, in un unico ciclo cardiaco.